מתווה לדיון תיאורטי-קליני מחודש בשאלה: איך יוצר לעצמו המטפל תמונה ראשונית של קשיי המטופל?
ד“ר יואב יגאל *
רציונל
הפסיכואנליזה – על זרמיה השונים – מושתת על הנחת עבודה ידועה ומוסכמת: את הקשיים הנפשיים בהווה יש להבין ולהסביר על בסיס התנסויות מוקדמות בחיי האדם. הנחה שנייה: רק קישורים מדויקים ונכונים, בין התנסויות מוקדמות לבין סימפטומים עכשוויים, מאפשרים הקלה ושינויים משמעותיים וארוכי-טווח בחיי האדם. הנחה שלישית נוגעת ליכולת המטפל להקשיב: הקשבה מקצועית נשענת על ידע תיאורטי וניסיון חיים מצטבר ביחס למצבים ותהליכים בנפש. ככל שהידע, הרקע והניסיון עשירים ומובחנים יותר – כך גם תהיה יכולת הקשב של המטפל אפקטיבית יותר. בהקשר לדיון המוצע כאן יש הנחה נוספת: אם חסרה למטפל/ת תמונת רקע הולמת על קשר חיוני זה (בין התלונות בהווה לבין התנסויות מוקדמות מחיי המטופל) הוא/היא יתקשה לקלוט את הרמזים הקשורים לאותן התנסויות – ולהגיב עליהם בהתאמה. ידיעה כללית על קיום קשר כזה איננה מספיקה! כלליות ההנחה עלולה להוביל לטיפול המתבסס על ניסוי ותעייה ממושכים.
שאלות המוצעות לדיון
על רקע ההנחות הנ”ל מוצעות מספר שאלות לדיון:
1. איך אפשר לחדור להתנסויות מראשית החיים – לפני רכישת שפה – כאשר כמעט ואין לגביהן זיכרונות ואין דרך לשחזר אותן?
2 . מה ואיך בתלונות העכשוויות של המטופל יכול לסייע לנו לגבש מושג ביחס להתנסויות הראשוניות מחייו: איך הן עיצבו והשפיעו על הקשיים העכשוויים?
מטרות
בכוונת הדיון המוצע, לאפשר למטפלים להציג את ההנחות התיאורטיות עליהן נשענת עבודתם. אילו מחשבות ואיזה ניסיון עוזרים להם ליצור את החיבור – בין תלונות עכשוויות של המטופל לבין ראשית חייו. המטרה היא לקיים דיון, שאינו רק תיאורטי וכללי, אלא כזה הנשען על דוגמאות מהקליניקה. כך אפשר יהיה ללמוד אחד מהשני על הדרכים השונות, שבאמצעותן יוצרים לעצמם מטפלים את החיבור החיוני בין ההווה לבין עברו הרחוק של המטופל. הכוונה איננה להציג את עצם ההתערבות הטיפולית שנעשית בשטח, אלא משהו אחר: איך כל מטפל/ת בוחר/ת למה לכוון את הקשב (בהקשר לטיפול מסוים). זוהי בעצם המסגרת המושגית-תיאורטית עמה הוא/היא עובד/ת. הכוונה היא לנסות לחשוף את ההנחות שבאמצעותן אנו פועלים – כך שאפשר יהיה ללמוד מהן.
דוגמה קלינית
לליב (שם בדוי), צעירה נמרצת וחיונית, השתחררה לפני כשנתיים מהצבא וחיה בבית הוריה. לפגישה הראשונה הביאה ביוזמתה את הוריה. התלונה העיקרית נגעה להפרעת-אכילה ייחודית למדי: מאז גיל חמש מוגבלים סוגי המזון שלה לארבעה-חמישה בלבד וללא בשר. במהלך השנים השתנה אמנם אופי התפריט אך הוא תמיד מוגבל למספרו המצומצם. לאביה מותר להכין לה דבר או שניים ולאמה אסור להכין מאומה פרט למרק מסוים אחד. ההסבר שהיא נותנת לגבי האם הוא, שהאחרונה איננה מבשלת בניקיון ובדיוק הנדרשים. במקביל, אוהבת לליב לאכול בחוץ – בעיקר מפני שחביבה עליה העובדה שמכינים עבורה את הארוחה (בתנאי שהיא תואמת את מגבלות התפריט שלה).
הרושם הראשון שלי היה, שהסבל העיקרי שלה אינו דווקא התפריט המצומצם, אלא שנושא האוכל בכללו מעסיק אותה במהלך כל היום (מה תאכל, מתי וכו’). את היחסים עם הוריה היא מתארת כחמים, קרובים ופתוחים מאוד. היא גם גאה בהם בהשוותה אותם עם הורי חברותיה. מהמפגש הראשון עם ההורים נוצר הרושם, שהם קיבלו את דפוסי האכילה של לליב כפי שהם – ללא ניסיון לטפל בהם ותוך מאמץ להתאים את עצמם לדרישותיה ולצרכיה. רק במהלך הפגישה הם התחילו לתהות, אם לא קיבלו כמובן מאליו את הדברים מבלי לנסות לשנותם.
בנקודה זו ברצוני להציג שני שיקולים שהנחו אותי ביחס להמשך:
1. כשמדובר בהפרעה עקשנית ונוקשה, החוזרת על עצמה בעקביות, אני יוצא מתוך הנחה, שמקור ההפרעה הוא מוקדם מאוד. פרט לטראומות קשות (שעלולות להיגרם בכל גיל) רק התנסויות מוקדמות מאוד בחיים מטביעות את חותמן בנפש בצורה כה נוקשה וקבועה.
2. הסימפטומים השונים כיום מכילים רמזים לאופי ההתנסויות המוקדמות.
נקודת המוצא שלי ביחס לאופי התלונות של לליב הייתה, שמדובר בסוג של ‘שפה’ ראשונית מאוד (שכן אכילה היא התנסות ראשונית). באמצעות דפוסי-אכילה סיפרה נפשה של לליב על מצבה: לכודה ברשת מורכבת של מגבלות ואיסורים, עם מעט מאוד חופש פעולה וחסרת כל דרך אחרת לבטא בצורה ישירה יותר את הקשיים – בהקשרם הנכון.
בהתאמה להנחות אלו, התמקדו הפגישות הראשונות בניסיון לברר, מה יכול להיות המושא של ‘שפת האוכל’? מהו ההקשר בו לכודה נפשה כך, שאינה יכולה למצוא דרך ישירה יותר לבטא את מצבה?
באותן פגישות הוברר, שהקשר של לליב עם האם אכן קרוב מאוד – אך לא בהכרח פועל לטובתה. היא חשה צורך עמוק ודחוף לשתף את האם בכל מה שעובר עליה – אבל בכך היא חשופה לקשיים של האם: למצבי רוחה, לתסכולים מעבודתה ועוד. לא בהכרח מדובר בקשיים יוצאי-דופן, אלא בכך, שלליב רגישה וחשופה כלפיהם: מזדהה איתם ומשתדלת להקל ולעזור לאם. דפוס קשר זה נראה לה גם מובן מאליו וגם מאפיין מרכזי של איכות הקשר בין שתיהן. שיקפתי למטופלת את דעתי, שהפרעת האכילה שלה היא מעין ‘שפה’, שבאמצעותה מנסה נפשה שלה לומר לה משהו על חדירת צרכי האם לתוכה. בתחילה היא הייתה המומה ועם זאת – משהו בתוכה אישר מייד שזהו כיוון נכון. די מהר אפשר היה לזהות השלכות של דפוסי הקשר עם האם גם בשורה ארוכה של נושאים אחרים: הקושי שלה לחוות דברים לבד מבלי לשתף חברה ברשמיה. התפטרות מעבודה למרות שהצטיינה בה – מפני שהקשר עם הבעלים היה דומה ליחסיה עם אמה ועוד.
יש להדגיש, שהסימפטומים של לליב מכילים בתוכם מידע מפורט ומדויק, שהוא הרבה מעבר לתפיסה כללית, המזהה את מקור בעיותיה בקשר עם האם (ואולי לא רק עמה). הסימפטומים שלה מסמנים במדויק את אופי הקשיים – כפי שנחוו על-ידה בעבר הרחוק. הם ממשיכים לפעול בהווה – ברמה בלתי מודעת לחלוטין.
אם מתרגמים את הסימפטומים הקשורים לאכילה, לאמירות על האופן בו חוותה את הבית ואת יחסיה עם ההורים מתקבלת התמונה הבאה:
1.היא אינה מוכנה להכניס לתוכה שום דבר שמקורו באם (פרט למרק אחד אסור לאם להכין לה שום אוכל).
2. היא מעדיפה לוותר על כל סוג של עזרה נפשית שמקורו בהוריה ( מעדיפה להכין לעצמה את האוכל לבד).
3. יש לה צורך עצום בעזרה, הבנה ודאגה, אבל היא יכולה לקבלם רק כשהם ניתנים לה מחוץ לבית (אוהבת לאכול במסעדות, כיוון ששם היא לא צריכה להכין לעצמה את האוכל).
4.העולם הנפשי שלה רווי באיסורים וטאבו. מרחב התמרון שלה מצומצם מאוד (מספר פריטי המזון המצומצם שהיא יכולה לאכול).
למאפיינים אלה של קשיים, שמקורם בילדות המוקדמת, אפשר להוסיף עוד שורת תובנות ארוכה (עם עוד מאפיינים של הסימפטומים). נראה, שדי במה שסופר, בכדי להדגים, איך הנפש מוצאת לעצמה דרכים לבטא את מצוקותיה המאוד מוקדמות דרך תלונות עכשוויות.
מבלי להיכנס לפרטי הטיפול אפשר לציין שני נושאים:
1. עצם זיהוי הקשיים – בהקשרם הנכון – יצר בתחילה גל של מצוקה, כעס וסבל נפשי רב שהתחלפו בזמן קצר בהקלה עצומה ותחושה ש”היא קיבלה בחזרה את החיים שלה” (במילים שלה).
2. נראה, שיש צורך להבחין בין עומס נפשי, שמקורו בעיוות המציאות (תפיסת האם והבית), לבין מה שקשור לדפוסי האכילה. שינויים בתפיסת עצמה והבית נחוו כמשמעותיים הרבה יותר וכגורם מרכזי להקלה שחוותה וליכולתה לחוש מחדש שמחה בחייה.
הערה: אין לצפות תמיד, שתלונות ומאפיינים אחרים של קשיים בהווה יסמנו את עצמם בצורה כה מובנית ומאורגנת כמו במקרה זה. הניסיון שצברתי בשנים האחרונות קשור למחקר חדש על הרמות הראשוניות בהתפתחות הנפש. המחקר מבהיר כיצד הסימפטומים של מרבית המטופלים, מסמנים ומכילים מידע משמעותי ביחס לאופי ההתנסויות המוקדמות בחייהם. עיבוד של חלק מהמחקר אמור להתפרסם ב”שיחות”.
* פסיכולוג קליני- מומחה ומדריך. קליניקה פרטית.