'נגיפת' הקורונה בחופש הטיפול

סוגיות אתיות

נעמה בר-שדה

קורונה. כתרים מספר לראשך. זה הפרטי 19COVID-, ואלה הכלליים- אֶפִּידֶמְיָה, או שמא כבר פַּנְדֶמְיַּה. נוסיף ככתר בלתי רשמי גם את 'כאוס'.

"כשההתבודדות  (solitude) כפויה יש בה על פי רוב טינה, חוסר אונים והיעדר שליטה.  עולות תחושות כואבות והפרט מנסה להישען על הפנטזיות הפנימיות, כדי לייצר מידה של שליטה והמשכיות מול החסך החיצוני. עלולה להופיע התדרדרות במצב הנפשי, בהתאם להתפתחות 'היכולת להיות לבד' ולנסיבות החיצוניות. היא תיחשב, על כן, כ'התבודדות ממאירה'"(1).

הסגר, שנכפה על האוכלוסייה הכלל עולמית משאיר רישומו עליה באופנים שונים. ברובם המכריע בכיוון של מצוקה, אם כי יש גם היבטים המצביעים על התפתחות, יצירתיות, התגמשות והתקרבות בינאישית ותוך-אישית.

בראשית השבוע, כשתנאי הסגר הוחמרו, נשמעו חששות של מדריכים ומטפלים, הקשורים בהתנהלות מול המטופלים בימי משבר קשים אלו.
החששות והתהיות, היו מן הסוג המוכר, שכלל דילמות מקצועיות המובאות בהקשרים של העברה, או נושאים שוטפים אחרים, השייכים לחומרי הלישה בחדר.
הסוג האחר המוכר פחות, מצביע על ערעור בָּמקום ובשפה של הקשר מטפל-מטופל. בעיתוי ייחודי זה, של ראשית השפעת המשבר על הקליניקה, ננסה לייחד לו את השיח.
במצב השכיח והתקין, המטפל נמצא בעמדה הורית-לא סימטרית, בלתי תלוי כביכול, עצמאי ולא נזקק לכאורה. עמדה זו מאפשרת לו את הריסון והאיפוק לו הטיף פרויד (2).

בשגרה, למטופלים שמור מקום רגשי עמוק בנפש המטפלים והוא מתקיים במודעותם ברמות שונות, בהתאם לאישיות המטפל, לסגנון הטיפולי שלו, לאינטראקציה הייחודית בחדר הטיפול ולתקופות חיים של המטופלים ושל המטפל. התלות הכלכלית במטופל מודגשת בשגרה פחות. היא מונכחת במידה מסוימת ומפרספקטיבה כלשהי, בעת התשלום ומושמת על המדוכה יותר, כשמתעוררים קונפליקטים הקשורים בתשלום. גם אז, ההנכחה מקבלת לעיתים פרשנויות השלכתיות שונות, וההיבט הקונקרטי הינו שולי. במקביל למתקיים במשק, משבר הקורונה הביא את התלות הכלכלית של מטפלים רבים למקום קיומי נואש וצורב, בהיותו בעל השפעה דרמטית על קיומה ההמשכי של הקליניקה. לא מדובר במטופל יחיד, מולו המטפל מתנהל, אלא בהתנהלות מאסיבית נוטשת, שיש בה פוטנציאל מכחיד.

החיבור לתחושת התלות הכלכלית הקונקרטית והסימבולית, שמתקשרת גם לתלות רגשית  של  הפסיכותרפיסטים במטופלים ובמודרכים, יצר מעין היפוך תפקידים סמלי. חוויה של חוסר וודאות צורבת, נטישה ונואשות. הכרה, שמרביתנו, גם שכבת המטפלים הבוגרים בעלי הקליניקות היציבות, לא יכולים עוד להיצמד לפנטזיות האלטרואיסטיות וזקוקים באופן קיומי למטופלים ולמודרכים לא פחות משהם זקוקים לנו. בלעדיהם אנחנו צפויים לקשיים, עד כדי התרסקות כלכלית. הניווט שלנו בעולם, מהות קיומנו עלולה להשתנות. הודאות, הביטחון, היציבות והשקט מופרים.  הצעירים במקצוע עוד לא התמקמו לכדי תחושת יציבות, ואילו בקרב הוותיקים חלה רגרסיה לנקודת ההתחלה בה צעדו לראשונה לקראת עצמאות מקצועית. אלא שבעת הראשונית, משקל התלות היה על המקצועיות וההכרה בה. התהיות והספקות כוונו לשאלת הבשלות המקצועית, המסוגלות, איכות ההכשרה וכיו"ב.  משבר הקורונה, איננו מתמקד ביכולות המקצועיות. הוא לא חלק אינטגראלי מן העולם הפנימי או הבינאישי, גם אם משפיע עליו. הוא זר שפרץ לחיינו וחולל בהם אי ודאות, בהלה, בלבול, ואפילו כאוס. גורמי החוק, שאינם בשליטתנו, מנסים להכניס סדר ולקנות שליטה. הודעותיהם עלולות להחוות כהנחתות מתפרצות, הפולשות לתחום הפרט ומשבשות את חייו. הסדר החדש מחייב תהליך הסתגלות משתנה שוב ושוב, המקשה יותר על אנשים עם מבנה אישיות נוקשה. נפתחים מרחבי פנאי לא מוכרים, פלחי זמן שהיו מעוגנים בשגרה ומחייבים עתה התארגנות חדשה אד הוק. הלוגיקה של ההנחיות לא תמיד מובנת לנו או למטופלנו. לא בהכרח יש בתוכנו הסכמה איתה. בכל מקרה האיזון הופר, ואיתו ההדדיות והביטחון.

מרכז הכובד של עיסוקו הרגשי של המטפל עלול להשתנות. ציר אפשרי אחד הוא תחושת האובייקטאליות הגוברת של שני הצדדים "מבטלים לי כל הזמן. לא בטוחה שאוכל להמשיך להחזיק את הטיפול"… "אני חרדה. התחלתי כבר לצמצם בכל מיני הוצאות קבועות"…"לא מסוגלת לעבור לטיפולי אונליין ויש המון טיפולים שמבוטלים, חוששת שאני לקראת סגירת הקליניקה"…"עוד ביטול אחד ואני מתמוטט, איך אשלם שכר דירה של הקליניקה, איך אממן חובותיי, מה יהיה"?…

המטפל, שאמור להכיל את המטופל ולהיות פנוי עבורו  רואה בו כמעט באופן בלתי נמנע, מי שתורם באופן מכריע להתמוטטותו הכלכלית. האמפתיה, החמלה, ההכלה והרגישות למצבו עלולים להתחלף ברגשות של קנאה, חשדנות, ציניות, חוסר-אמון, טינה ותחושות נטישה חזקות. כך, בהקשר לקיום הפגישות, הקשב  מופנה  במידה רבה ולא פרופורציונאלית אל המטפל ולצרכיו ופחות מדי למטופל ולצרכיו.

פניות של מטופלים להנחה, או להפסקת טיפול עלולות להיתקל ברגשות מעורבים. המטפל עלול להתקשות לנטרל את התחושות האישיות.

ציר אפשרי שני בעיסוק הרגשי של המטפל, נוגע בקשיי המעבר של המטופלים לאמצעי הווירטואלי. בנקודת הזמן בה אנחנו מצויים, נמסרה המלצה לטיפול אונליין כברירת מחדל, אולם טיפול פנים-אל-פנים מוגן הוא בבחינת בחירה של המטפל. הבחירה של המטפל מונעת ממניעים של שמירה על העצמי (של המטופל ושלו), אך גם מחרדותיו וקשייו. בשגרה, מרגע שנקבע ה-setting  הטיפולי, יש בדרך כלל פחות נוכחות לחלקים המושפעים מן הצרכים הסובייקטיביים המשתנים של המטפל.

ההתמקדות בצרכי העצמי בולטת מאוד בחדר. בימים כתיקונם המטופלים ממוקדים בצרכיהם ולא באלו של המטפל, כצפוי ב- setting ובברית טיפולית מקובלים. אולם בצל משבר הקורונה, המטפל הביא לחדר שינוי ב- setting, שמניעיו הם שילוב של צרכי הוראת השעה, צרכי המטופל וצרכי המטפל. בתגובה, בניגוד לכללי ה- setting השכיחים, המטופלים מבטלים פגישות ברגע האחרון בידיעה שבתקופה כאוטית חוק הביטול הישן איננו רלוונטי, וחלים עתה חוקי חירום הישרדותיים. מצב החירום הפתאומי החדש ושינוי  setting המפגש מקשה, עד כדי בלתי אפשרי או לא מתאים לעבד את הדינאמיקה, הניצבת מאחורי הליך הביטול. יכולה להיווצר תחושה של הכתבה כוחנית המקבילה לכוחניות הקורונה. תחושה זו מקבלת עוצמה ולגיטימציה, שנעדרה בעבר מן השיח המקובל בקשר הטיפולי. המטופל או המודרך, אשר רואים במטפל/מדריך "חזק, עשיר, כל יכול, מבוקש, עמוס…", ואינם מחוברים בשעות אלו למחויבות שלהם לתהליך, בוחרים לבטל את הפגישה על פני פשרת האונליין. הם דומים בכך לילד השש אלי שיעור חופשי, על אף שנזקק מאוד לתמיכה לימודית, לילד החרד משינויים ומנסה להיצמד למוכר ולידוע, או לזה הזקוק לחוות את הוריו כ'כל יכולים', שאינם נזקקים ממנו לדבר.

יתכן, שזו אחת הדרכים בתהליך עיבוד דרישת המציאות להיפוך תפקידים, שנכפתה על חלק מהם בעקבות כאוס הקורונה השתלטנית. שכן, דור הצעירים, לא חווה עד כה את הוריו כחלשים ונזקקים לו ולכן נשען, נתמך, נסמך ונעזר על ידם במובנים רבים. עתה הוא נדרש באחת להינתק ולהיות מבודד מן ההורים, על מנת להגן עליהם. ובלשון הבדיחות היצירתיות הרצות בקבוצות הווטסאפ: "ממש עייפה מלשמור לאמא שלי על הנכדים שלה".

מטפלים בילדים נתקלים בקונפליקטים אתיים מורכבים מסוג נוסף. גם בימים כתיקונם, ההורים הם אלה שקובעים פעמים רבות את היתכנותו של הטיפול. בימים אלו, כשההורים השרויים בחרדה קיומית וכמהים ליציבות וודאות,  הצעות חדשות ולא מוכרות עלולות לעורר חרדה בפני עצמה והתנגדות. כך טיפול אונליין, עלול להידחות על הסף בהיותו 'שפה זרה ומנוכרת'. המטפל, שנמצא בכל מקרה לא פעם בקונפליקט הזדהויות בין ההורים לילד, ונתון עתה אף הוא בחרדה קיומית, מטלטל בתוכו בין הפתרונות האפשריים של המשך טיפול בילד באמצעות העבודה עם ההורים בלבד, קיום קשר טיפולי-וירטואלי עם הילד, שיובחן ממשחקים משותפים ברשת שאינם מאפשרים מגע טיפולי, או הפסקת הקשר הטיפולי עד יעבור זעם.

השיח שמתפתח בעקבות ביטול הפגישה בין המטופל למטפל שמבועת מביטול  מצטבר נוסף, עלול לגלוש לשיח (גם אם סמוי בחלקו) של שניים, שנזקקים האחד לשני. שיח שבימים כתיקונם, אין מקומו בחדר הטיפול. השיח הטיפולי התקין הינו א-סימטרי, בו המטופל נזקק והמטפל תומך ומאפשר הזדקקות. לרבים מהמטופלים מדובר באפשרות, שתוך תהליכי שחזור מתקיימת נגיעה בכמיהה לשיח אחר, בו המטופל הנזקק יחווה עדות אמפאתית, מכילה, מתבוננת, מבינה ומשקפת בעת הצורך. עדות "לטראומה, לכאב, למצוקה, לחסר, לתשוקה, לכמיהה ולרגרסיה. עדות להתפתחות, ליציאה מן הקונכייה, לצמיחה, לרגעי האושר, הנפרדות, ההתמודדות וההתלבטות" (3).

יכולה להתעורר תחושה, שכל בחירה שתיעשה על ידי המטפל, כל אקט יכיל בתוכו היבט כלשהו שאיננו 'נקי' ואיננו מותאם באופן מלא לצרכי המטופל, כטבעם של אקטים בחדר. מטפלים אשר מחוברים לצורך לשמור על העצמיים המרובים: של סביבת האחרים, של המטופל ושלהם עצמם, מבטלים את אפשרות הפגישות פנים-אל-פנים. עדיין, הפעולה עלולה להיתפס בחוויה של חלק מן המטופלים, כראיית צרכיהם האישיים על חשבון צרכי המטופלים, כחוסר גמישות, כהצגת פתרון שאינו הולם את יכולותיהם הרגשיות ובכך אקט של נטישה ודחייה.

'נגיפת' הקורונה הביאה את בני-האנוש להתבודדות (solitude) כפויה ולמצבי לבדיוּת (aloneness), שלא מתוך בחירה.

פרנצי (4) חש שניתן "לשאת את הלבד רק כאשר לעולם אין חשים נטושים לגמרי… בדידות ממשית מוחלטת, שאין בה אפילו תקווה להיות מובן בידי הסביבה החיצונית ולהיעזר בה, היא בלתי נסבלת" (5). ואכן, המטפל והמטופל גם יחד, נמצאים בתקופה זו במצבי לבדיוּת (aloneness), שגוררים אתם  תחושת בדידות (loneliness). הטשטוש  ההיררכי, היעדר המרחק והנזקקות של המטפל, עלולים לפגוע בשיפוט שלו וביכולת לראות את הנזקקות של המטופל.

נראה, כי בשלב-מעבר דחוס זה, הפריזמה של החרדה הקיומית, שמגולמת בנזק הכלכלי, היא סימבול לחרדת הנטישה של המטפלים וחרדת המוות שכאוס הקורונה מעורר בנפש המטפלים. החוויה הכאוטית עוד לא מאפשרת נגיעה ברבדים העמוקים של הנפש, ומתאפשר יותר לגעת במודע במציאות הקונקרטית המאיימת.

אנחנו עדים להתפתחויות טיפוליות כמו יצירת מסגרות, שיטות והתמחויות טיפוליות אלטרנטיביות אינסטנט בשיטת הקונפקציה, שמתאימה לכולם. כשם שהקורונה אֶפידֶמית, כך עלולה להתהוות פַּנדֶמיה בולענית של גישה טיפולית חובקת עולם, אשר באורח פלא מתאימה לכולם. היתכן? האם חרדת הקיום, שמוזנת על ידי האֶפידֶמיה קורונה מקהה, או אפילו מרדימה את החושים האתיים של אותם מטפלים, שקודם לכן היו חשים תחושות של חוסר נינוחות, חוסר קומפטנטיות, צניעות, חששנות והססנות. בעבר הלא רחוק כנראה היו מבקשים לבדוק להתאים, לקחת מרחב וזמן לחשיבה ופתאום הופכים באין-ברירה מומחים בין-יום לגישה טיפולית חדשה מתקדמת ה"טובה לכל".

כן, 'כאוס קורונה' לא משאיר בידנו הרבה ברירות. בעקבותיו מוטל סגר, המשפיע על כל המשק וגם על קהיליית המטפלים-מטופלים בהיבטים רבים. האחד מהם הוא צמצום האפשרויות של פגישות פנים-אל-פנים. אולם עדיין נשארה בידנו הבחירה- וידיאו, טלפון, התכתבות, שינוי בתדירות המפגשים, הפסקה זמנית של טיפול, אי קבלת מטופלים חדשים. כלומר, יש חשיבות לאלסטיות הרגשית והחשיבתית, שתאפשר גם אלסטיות טיפולית (6), על מנת שגם במצב 'אנאלי' בו מונחתת על כולנו עצירה, תתאפשר זרימה ותנועה, שמותאמת לצרכים של התהליך הטיפולי, אשר ישרת את המטופל, ויאפשר למטפל להיות במיטבו עבורו.

ספרות:

(1) בר-שדה נ., לְבָדִיוּת ובְּדידוּת – בנוכחות האחר ובהיעדרו. היבטים שפירים וממאירים, 2020. (לקראת פרסום).

(2) קלנר, נ., (2009). דבשת הגמל. על טכניקת הטיפול הדינאמי. בן שמן: מודן.

[פרויד המשיג זאת  כ- indifferenz . תורגם בטעות, לדברי קלנר,  על ידי סטראצ'י לניטרליות].

(3) בר-שדה נ., חופש הטיפול והחופש לטפל: כשהמטפל הוא גם עד מומחה. רפואה ומשפט, גיליון 43 , 99-107, 2011.

(4) פרנצי ש.,(1932). היומן הקליני. תל אביב: עם עובד, עמ' 225 (2013).

(5) בר-שדה נ., לְבָדִיוּת ובְּדידוּת – בנוכחות האחר ובהיעדרו. היבטים שפירים וממאירים, 2020 (לקראת פרסום).

(6)  בר-שדה נ., אלסטיות הרחם הטיפולי בתוך ומעבר לקליניקה- מבט על טיפול במטופלים רגרסיבים ובנפגעי טראומה מינית, 2009.

http://www.izun.org.il/imageBank/pdf/Therapeutic_womb.pdf